Sauf, dans certains cas, comme les ALD, les affections de longue durée, où la prise en charge est à 100%.
Pour améliorer la prise en charge, il faut souscrire un contrat auprès d’une complémentaire santé, qui peut être une mutuelle, un assureur ou une caisse de prévoyance.
Dans le vocabulaire, courant, même si ce n’est pas juridiquement exact, on utilise l’expression « mutuelle », plutôt que « complémentaire santé ». Avoir une bonne mutuelle en 2019 doit être une priorité pour vivre sereinement et ne pas se priver de soin en cas de besoin.
Parmi les mutuelles, nous allons trouver la mutuelle spécialiste Eovi Mcd, qui au-delà de la santé propose également des prestations en prévoyance, épargne et assurance emprunteur.
Les premières mutuelles sont nées avec la naissance de la sécurité sociale, après la seconde guerre mondiale, pour couvrir, rembourser, le ticket modérateur. A l’époque c’était suffisant.
Mais, depuis le coût de la santé a augmenté, en plus des médecins de catégorie 1, on a vu apparaitre des médecins de catégorie 2, où ils sont libres de fixer leurs honoraires à leur guise. Le souci, pour les patients est que la Sécurité sociale a un barème de remboursement.
Les mutuelles prennent-elles en charges tout ce que la sécurité sociale ne remboursement ?
La réponse est ni OUI, ni NON, ça dépend du contrat, mais il y a toujours un … reste à charge.
Il existe 2 types de contrat :
- Les plus fréquent sont les contrats responsables. Ils sont moins taxés, mais doivent respecter un certain nombre de critères, limitant la prise en charge des dépassements. Le législateur veut – de cette manière – responsabiliser les assurés.
- Les contrats non-responsables, ils supportent des taxes plus importantes, et peuvent (pour les assurés acceptant de payer de lourdes primes) rembourser sans contraintes, en respectant juste le limites de leurs contrats.
Dans la suite de ce développement, nous nous intéresserons uniquement aux contrats responsables.
Il faut savoir, pour les contrats responsables, qu’une mutuelle ne peut pas résilier le contrat d’un de ses clients pour mauvais risque. Ce qui n’est pas le cas pour les contrats d’assurance habitations, auto, moto, … un assuré qui a trop de sinistres recevra – sans nul doute – une résiliation de son assureur.
Le seul cas où la mutuelle peut résilier un contrat responsable est en cas de non-paiement de la prime. On peut envoyer des demandes de prises en charges, elles seront toujours honorées, selon les termes du contrat, sans risques de résiliation (ce n’est pas le cas des contrats non-responsables).
Les termes du contrat : Voilà une notion à prendre en compte, tous les contrats ne se valent pas.
Et, il y a parfois une incompréhension de la part des assurés, qui pensent – trop souvent – qu’un contrat à 100% va couvrir la totalité d’une visite chez un médecin.
C’est vrai, si c’est un médecin de secteur 1 sans dépassement d’honoraire, moins le 1 euro de participation forfaitaire.
D’où l’existence de contrat 200, 300 voire 400%. A ce moment, le contrat va couvrir les dépassements d’honoraire dans la limite de 2 fois, 3 fois ou 4 fois le tarif de la sécurité sociale. Ce qui permet de consulter des médecins exerçant en secteur 2. Les contrats responsables ne dépassent pas 400%.
Les contrats non-responsables dépassent rarement 800% du tarif de la sécurité sociale, au-delà les primes seraient trop importantes.
Mais, ce n’est pas tout, un autre point important à prendre en compte lors du choix d’une mutuelle, ce sont les options de prises en charges : optiques, prothèses dentaires, auditions, … Est-on seul, en couple, avec ou sans enfant, dans quelle classe d’âge, …
Concrètement, il faut se pencher sur comment est calculé le remboursement de la mutuelle sur la base de la Sécu. Ainsi, on voit que le choix du contrat n’est pas seulement une question de tarif. Il ne faut pas payer trop cher, mais il ne faut pas chercher le contrat moins cher. Il faut choisir celui qui correspond à ses besoins en termes de santé.
Souscrire un contrat inadapté à ses besoins, aboutira à ne pas être content et à pester contre sa mutuelle.
Chaque mutuelle propose une multitude de possibilités, pour que chacun souscrire au contrat qui correspond à son profil.
L’objectif n’est pas d’être malade et d’avoir de nombreux remboursements chaque année, mais de souscrire le contrat, qui en cas de besoin … répondra « présent » pour les prises en charges dont on a besoin.
